श्री ……………………………………,
………………………………….. ।
महोदय,
निम्न लिखित व्यहोराले गर्दा मैले नेपालको नागरिकता त्याग गर्न आवश्यक भएकोले
त्याग गरेको सूचना गरेको छु । यो सूचना दर्ता गरिदिनुहुन अनुरोध गर्दछु ।
(१)
(२)
(३)
अरु विवरण
हालमा मेरो बसोबास भएको ठाउँः …………………………………….. मेरो ना.प्र.नं. –
बाबुको नाम – ………………………. ना.प्र.प. जारी मिति –
बाजेको नाम – ……………………………………………
ना.प्र.प. जारी स्थान –
मेरो उमेर – ……………………………………………….
मेरो परिवारका सदस्यहरूको संक्षिप्त विवरण
नामनाम उमेर ठेगाना ना.प्र.प. सम्बन्धी विवरण
१)
२)
३)
नागरिकता त्याग गर्नेको फोटो
नागरिकता त्याग गर्नेको दस्तखतः–
नाम, थर –
साविक ठेगाना –
हालको बसोबासको ठेगाना –
औंठाको छाप दुवै कान देखिने
दायाँ बायाँ पासपोर्ट साइजको
फोटा